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HYPERHIDROSE / Erythrophobie: Transpleurale

Sympathikotomie = TPN

(übermässiges Schwitzen / krankhaftes Erröten: endoskopische

transthorakale Sympathektomie)

Für zusätzliche Fragen / Termine: mailto:ps-vascular@gmx.ch

A. Angaben zum Problem der Hyperhidrosis

• Übersicht

• Einteilung und Ursachen

• Ursachen

* sekundär (bekannte Ursachen)

* primär = essentiell = idiopathisch (unbekannte Ursache)

• Erscheinungsbild der primären Hyperhidrose

* palmar (Hände)

* axillär (Achselhöhlen)

* plantar (Füsse)

* faziell (Gesicht)

* trunkal (Rumpf)

* diffus

• Symptome

• Behandlung

• Antitranspirantien (Mittel zur lokalen Schweisshemmung)

• Iontophorese

• Medikamente

• Psychotherapie

• Chirurgie

* Exzision der axillären Schweissdrüsen

* Sympathektomie

• Andere Behandlungsmethoden

B. Angaben zu den Indikationen und zur Operationstechnik der Sympathektomie

• Erfolgsaussichten

• Handschwitzen

• Kopfschwitzen

• Krankhaftes Erröten

• Durchblutungsstörungen der Hand (M. Raynaud, Sudeck’sche Dystrophie)

• Patienteninformation transpleurale Sympathikotomie = TPN = endoskopische transthorakale Sympathektomie

• Operationsvorgehen

• Patienteninformation lumbale Sympathektomie

• Lumbale Sympathektomie: Technische Durchführung

• Zitat aus der Dissertation von U. Enggist: Schlussbetrachtung

• Hyperhidrosis manuum

• Hyperhidrosis axillarum

• Hyperhidrosis manuum et axillarum

• Morbus Raynaud

• Zirkulationsstörungen

• Migraine

• Asthma bronchiale

• „Magen - Darm - Syndrom“

• Sudeck’sches Syndrom

• Kausalgie

• Regeneration und Redenervation

• Das Problem des Schwitzens an den nicht sympathikotomierten Körper- teilen (oder) Das Problem des kompensatorischen Schwitzens

• Das gustatorische Schwitzen

• Schlusswort

A. Angaben zum Problem der Hyperhidrosis

Übersicht

Schwitzen ist eine für die Regulierung der Körpertemperatur notwendige natürliche Körperfunktion. Die Schweissabsonderung wird durch einen Teil unseres vegetativen Nervensystems (das sympathische Nervensystem) gesteuert. In manchen Personen (ungefähr 1% der Bevölkerung) arbeitet dieses System auf einem zu hohen Niveau, weit höher als nötig wäre, um die Körpertemperatur konstant zu halten. Diese Störung wird als Hyperhidrose bezeichnet.

Einteilung und Ursachen

Ursachen

1. Hyperhidrose als Symptom einer Krankheit (sekundäre Hyperhidrose)

Bei einige Krankheitsbildern ist übermässige Schweisssekretion ein Teilsymptom; im allgemeinen betrifft die Hyperhidrose dabei den ganzen Körper:

* Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) oder ähnliche, seltenere Krankheiten des Hormonhaushalts

* Hormonbehandlung eines Prostatakrebses oder anderer bösartiger Erkrankungen

* Schwere psychiatrische Leiden

* Fettsucht

* Hitzewallungen im Klimakterium

2. Hyperhidrose ohne bekannte Ursachen (=primäre oder essentielle Hyperhidrose)

Es handelt sich dabei um die weit häufigere Form als die sekundäre Hyperhidrose. Sie beginnt im allgemeinen in der Pubertät und hält das ganze Leben lang an. Nervosität und Aufregung sind oft auslösende Faktoren, ohne dass dabei eine psychische Störung vorliegt. Im Falle von Patienten mit psychiatrischen Leiden kann jedoch, bei gleichzeitigem Vorliegen einer Hyperhidrose, dieses Symptom die psychische Instabilität zusätzlich verschlimmern.

Erscheinungsbild der primären Hyperhidrose

Palmare Hyperhidrose (Handschweiss)

Übermässiger Handschweiss ist die weitaus unangenehmste und folgenreichste Form der Hyperhidrose. Die Hände sind im täglichen Leben, sowohl im sozialen als auch im beruflichen Bereich, für wichtige Funktionen zuständig und dabei ausgesetzter als andere Körperteile. Viele Personen mit diesem Leiden sind in ihrer Berufswahl eingeschränkt, haben Schwierigkeiten bei der Handhabung feuchtigkeitsempfindlicher Materialien (wie Papier, u. ä.) und scheuen sich, beim Gruss die Hand zu geben. Manche Patienten vermeiden sogar vollends persönlichen Kontakt mit anderen Menschen. Die überhöhte Schweissabsonderung variiert von Patient zu Patient und, beim gleichen Patienten, von Mal zu Mal. Sie kann von unangenehmer Feuchtigkeit bis zum profusen Abtropfen von den Händen reichen. Bei den meisten Patienten werden die Hände bei Schweissattacken nicht nur nass, sondern auch kühl, im Extremfall mit weiss - bläulicher Verfärbung.

Axilläre Hyperhidrose (Schwitzen in den Achselhöhlen)

Auch diese Form der Hyperhidrose, oft kombiniert mit Handschweiss, kann sich bei Bildung grosser nasser Flecken in der Kleidung oder sogar ringförmiger Salzablagerungen sehr unangenehm bemerkbar machen.

Plantare Hyperhidrose (Fussschweiss)

Fussschweiss ist sehr häufig, bei den allermeisten Personen jedoch tritt dieses Phänomen bei Verwendung gut belüfteten Schuhwerks nur mässig in Erscheinung. Als Hyperhidrose sollte man daher nur diejenigen Formen bezeichnen, wo der Schweiss auch ohne Fussbekleidung stark ausgeprägt ist oder die Schuhe binnen kurzer Zeit durch die Schweissmenge durchnässt oder gar zerstört werden.

Andere Lokalisationen

Weniger häufig, als die bisher aufgezählten Erscheinungsbilder der Hyperhidrose, ist eine isolierte Hyperhidrose des Rumpfs oder der Oberschenkel. Einige Patienten klagen über übermässige Schweissproduktion im Gesicht, vor allem an der Stirn, was viele Patienten als peinlich empfinden.

Symptome

* Viele Patienten leiden unter einer Kombination mehrerer oben beschriebener Erscheinungsformen.

* Die Schweissabsonderung kann plötzlich oder mehr kontinuierlich auftreten.

* Schweissattacken können durch hohe Aussentemperatur oder emotionelle Faktoren (Aufregung, Stress) ausgelöst werden, oder ohne feststellbare Ursache in Erscheinung treten.

* Im allgemeinen verschlechtert sich das Bild im Sommer und bessert sich in der kalten Jahreszeit.

Behandlung

Bei der sekundären Hyperhidrose sollte in erster Linie die zugrunde liegende Krankheit behandelt werden. Patienten mit Prostatakrebs, bei denen eine hormonelle Behandlung durchgeführt wird (LHRH-Analoge) oder wurde (Kastration), können durch Verabreichung von antiöstrogen wirksamen Medikamenten (z. B. Ciproteronazetat) eine Erleichterung erfahren.

Bei Patienten mit primärer Hyperhidrose oder bei sekundärer Hyperhidrose, die durch kausale Therapie nicht auf ein erträgliches Mass reduziert werden kann, werden folgende Behandlungsmethoden angewendet. Diese können auch bei Hyperhidrosepatienten mit psychischen Erkrankungen indiziert sein, da man dadurch zumindest einen das psychische Gleichgewicht belastenden Faktor eliminieren kann.

• Antitranspirantien (lokale Schweisshemmer)

• Iontophorese

• Medikamente

• Psychotherapie

• Chirurgie

• Andere Behandlungsmethoden

Antitranspirantien (lokale Schweisshemmer)

Im allgemeinen als erste therapeutische Massnahme empfohlen. Die wirksamste Substanz scheint eine Lösung von Aluminiumchlorid (20-25%) in 70-90% Äthylalkohol zu sein, die abends 2-3 mal pro Woche aufgetragen wird. Manche Patienten müssen die Behandlung allerdings aufgrund von zu starker Hautirritation abbrechen und, falls auch eine schwächere Lösung (10% in wässriger Lösung) nicht vertragen wird, zu anderen Methoden greifen. Diese Behandlung hat im allgemeinen eine zufriedenstellende Wirkung bei leichter bis mässiger Hyperhidrose.

Iontophorese

Bei der Iontophorese werden die betroffenen Körperteile (Hände, Füsse) in ein Salzbad getaucht, an das über Elektroden ein schwacher Gleichstrom zugeführt wird. Der Strom wird durch einen speziell dafür konstruierten Gleichstromgenerator erzeugt. Der Wirkungsmechanismus ist nicht genau bekannt, wahrscheinlich ähnlich wie bei den Antitranspirantien, wo die nach aussen führenden Kanälchen der Schweissdrüsen durch Koagulation der Proteine vorübergehend verstopft werden. Man kann diese Methode versuchen, falls man mit Antitranspirantien ungenügenden Erfolg hat. Eine Sitzung dauert ca. 20 Minuten und muss, zumindest anfangs, regelmässig mehrere Male pro Woche wiederholt werden. Die Ergebnisse sind unterschiedlich: manche Patienten mit geringer bis mässiger Hyperhidrose erzielen zufriedenstellende Ergebnisse, andere haben damit weniger Erfolg und halten die Methode für zu zeit- und kostenaufwendig. Sie eignet sich kaum für die Behandlung der Achselhöhlen und ist nicht einsetzbar bei Hyperhidrose des Rumpfs.

Medikamentöse Behandlung

Es gibt keine spezifischen Pharmaka, welche ausschliesslich die Schweissproduktion mindern. Psychotrope Substanzen (meist kommen Beruhigungsmittel zum Einsatz) oder Anticholinergika werden oft versuchsweise verwendet, die Behandlung wird aber von den Patienten selten toleriert, da die Nebenwirkungen meist unerträglich werden, bevor ein akzeptables Ergebnis bezüglich Schweisssekretion erzielt wird. Eine solche Therapie kann daher, in der Regel, kaum empfohlen werden. In seltenen Fällen mit vorherrschender Rumpfhyperhidrose oder bei diffuser Hyperhidrose kann ein Anticholinergikum versuchsweise mit niedriger Dosierung eingesetzt werden, was zu einer leichten Minderung der Beschwerden führen kann, ohne dass die Nebenwirkungen (trockener Mund, Akkommodationsschwierigkeiten beim Lesen, Störung der Blasenentleerung; CAVE Glaukom!) unerträglich werden.

Psychotherapie

Bei den allermeisten Patienten wirkungslos. Es handelt sich bei diesen Patienten äusserst selten um Menschen mit primären psychischen Problemen. Wenn vorhanden, sind psychosoziale Problematiken im allgemeinen eine Folge und nicht die Ursache der Schweissstörung. Daher haben Psychopharmaka keinen Platz in der Behandlung, und Psychotherapie kann höchstens dazu beitragen, dass der Patient mit diesem Handikap zu leben lernt.

Chirurgie

• Exzision der Schweissdrüsen in den Achselhöhlen

Patienten mit axillärer Hyperhidrose, die nicht zufriedenstellend auf Lokalbehandlung ansprechen, können erfolgreich durch chirurgische Entfernung der Schweissdrüsen in der Achselhöhle behandelt werden. Falls die Schweisssekretion sich über die behaarte Hautfläche erstreckt, sind manchmal mehrere Hautschnitte nötig. In gewissen Fällen heilen die Wunden mit verdickten und/oder schrumpfenden Narben.

• Sympathektomie

Ziel der Sympathektomie ist die Unterbrechung jener Nerven, die die Impulse zur Schweissabsonderung an die Schweissdrüsen senden. Im Prinzip könnte dadurch die Schweissbildung an der ganzen Körperoberfläche stillgelegt werden, in der Praxis ist ein solches Vorgehen jedoch nicht möglich. Angewandt wird diese Technik nur bei Hyperhidrose im Gesicht, an den Händen und Achselhöhlen sowie bei Fussschweiss. Zur Behandlung von Fussschweiss ist allerdings ein etwas aufwendigerer Eingriff vonnöten (offene retroperitoneale Bauchoperation), während die Behandlung an der oberen Extremität und im Gesicht durch eine endoskopische Operation möglich ist. Die Therapie der Wahl bei mittelschwerer bis schwerer Hyperhidrose der Hände oder des Gesichts ist heutzutage ein Eingriff, der unter der Bezeichnung endoskopische transthorakale Sympathektomie bekannt ist. Es handelt sich dabei um eine Neuauflage eines bereits in den 50iger Jahren entwickelten und standardisierten Verfahrens (siehe stellvertretend die Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich von Urs Enggist: "Transpleurale Neurotomie: Thorakoskopische Eingriffe zur Behandlung vegetativer Erkrankungen mit besonderer Berücksichtigung des Problems des Schwitzens an den nicht sympathektomierten Körperstellen, des gustatorischen Schweissreflexes und der Regenerationsfähigkeit des Sympathikus“, gedruckt von Rentsch AG, Grafische Betriebe, Trimbach - Olten, 1979. Dr. Enggist hat mit 1200 Fällen aus 13 Jahren, welche alle von Dr. R. Wepf operiert wurden, eine klinische Studie mit Langzeitnachkontrollen gemacht. Bei der jetzt praktizierten endoskopischen transthorakalen Sympathektomie handelt es sich um einen sogenannten minimal-invasiven Eingriff, der in den letzten Jahren an einigen wenigen Kliniken in Europa entwickelt, verfeinert und vereinfacht wurde und jetzt endgültig die herkömmliche Sympathektomie (offene Operationstechnik mit langem Hautschnitt) ersetzt hat (stellvertretend eine der neueren Publikationen: „Die thorakale Sympathektomie bei der Hyperhidrosis palmarum: Vergleich offenes / thorakoskopisches Vorgehen“. B. Nüesch, J. Ammann, P. Hess, A. Lüdin, Chirurgische Klinik (Chefarzt: Dr. J. Ammann), Thurgauer Kantonsspital Münsterlingen, erschienen in Swiss Surgery 1996; 2: 112 - 115). Diese endoskopische Technik birgt in den Händen eines mit dem Eingriff vertrauten Chirurgen kaum Risiken und führt zu einer endgültigen Heilung in nahezu allen Fällen.

- Patienten mit kombiniertem Hand- und Fussschweiss haben eine gute Chance, dass durch obige Handschweissoperation auch eine drastische Verbesserung des Fussschweisses eintritt. Isolierter Fussschweiss kann jedoch nur durch eine lumbale Sympathektomie (einen offenen Eingriff hinter die Bauchhöhle) behandelt werden. Endoskopische Eingriffe wurden versuchsweise unternommen, stossen aber auf beträchtliche technische Schwierigkeiten und erfordern eine sehr lange Operationszeit, ohne wesentliche Vorteile für den Patienten.

- Hyperhidrose am Rumpf oder am ganzen Körper sind für eine chirurgische Korrektur nicht zugänglich.

Andere Behandlungsmethoden

Alternative Medizin: In unserer Erfahrung gibt es viele Patienten, welche enttäuscht sind von den ihnen durch ihre Aerzte offerierten Behandlungsmethoden. Solche Patienten haben oft alle möglichen alternativen Behandlungen hinter sich, einschliesslich Homöopathie, Massage, Akupunktur, Phytotherapie; in fast allen Fällen ohne erkennbare Besserung zu erfahren.

Lasertherapie: Dr. Tarfusser berichtet von verzweifelten Patienten, welche ihre Handflächen behandeln liessen, was in Verbrennungen dritten Grades mit schwerer Vernarbung endete, ohne jeglichen Effekt auf das Schwitzen zu haben. Nach Dr. Tarfusser ist diese Technik absolut kontraindiziert.

Hypnose: Es gibt keine systematischen Untersuchungen dieser Methode. Wenige Patienten haben es versucht; sie berichten über schlechte Resultate beim Handschwitzen.

Botulinus - Toxin: Gehört zu einer Familie von Toxinen, welche durch Bakterien, welche bekannt sind unter dem Namen Clostridium botulinum. Dieses Toxin ist eines der tödlichsten Gifte, welche überhaupt bekannt sind; das Toxin interferiert mit dem Effekt der Transmittersubstanz Acteylcholin an den Synapsen (den Kontaktpunkten eines Nervenendes mit einer anderen Nervenzelle oder mit einer Muskelzelle). Das führt zu einer fortschreitenden Lähmung aller Muskeln im Körper, einschliesslich der Atmungsmuskulatur. In extrem niedriger Dosierung wurde das Botulinus - Toxin eingesetzt für isolierte Muskeln mit Hyperaktivität (Lidspasmen, Torticollis, etc.), was eine Reduktion der übertragenen Impulse zum Muskel zur Folge hat. Es gibt eine Vielzahl von Berichten, einschliesslich über Versuche einer Arbeitsgruppe der neurologischen Universitätsklinik Wien. Die Reduktion der Aktivität des autonomen Nervensystems (Trockener Mund, Blasenlähmung, träger Darm) ist ein bekanntes Phänomen bei Botulinusvergiftung, aber in den verwendeten Mengen ist es harmlos. Vor allem für das Achselschwitzen ist diese Methode eine gute Alternative zum Ausschneiden des behaarten Hautbezirkes, aber auf Grund des derzeitigen Wissensstandes hält die Wirkung nur einige Monate an; dann muss die Behandlung wiederholt werden. Die Medikamentenkosten alleine sind pro Behandlung für beide Achselhöhlen sind 350 – 700 sFr respektive 250 – 500 Euro, für das Spritzen verlange ich 200 sFr respektivbe 135 Euro.

TransPleurale Sympathikotomie = TPN

nach E. Kux, modifiziert von Dr. R. Wepf

(= endoskopische transthorakale Sympathektomie)

Erfolgsaussichten

In Sedation kann transpleural der Sympathikus durchtrennt werden; Dr. R. Wepf in Bern hat seit 1959 über 3'000 solche Eingriffe gemacht und vom Herbst 1994 bis am 2.4.1996 habe ich ihm dabei geholfen; dann hat er altershalber (mit 81 Jahren) seine operative und Praxistätigkeit aufgegeben. Dr. Wepf ist am 2.9.1996 verstorben. Selbst habe ich 159 Eingriffe durchgeführt.

Handschwitzen

Warum dieser Eingriff das Problem des überschiessenden Handschwitzens, eine sehr unangenehme Sache für den Betroffenen, in über 98% der Fälle löst, ist nicht ganz klar; Tatsache ist, dass es Abhilfe schafft in praktisch allen Fällen.

Kopfschwitzen

Warum dieser Eingriff das Problem des überschiessenden Schwitzens an den Kopf, häufig eine sehr störende Angelegenheit für den Betroffenen, in über 90% der Fälle löst, ist nicht ganz klar.

Krankhaftes Erröten

Warum dieser Eingriff das Problem des pathologischen Errötens, ein in gewissen Fällen invalidisierender Umstand für den Betroffenen, in über 80% der Fälle löst, ist nicht ganz klar; Tatsache ist, dass es Abhilfe schafft in den meisten Fällen (74.4% erröten gar nicht mehr, 11.6% erröten nur noch in Extremsituationen, 7% erröten nur noch wenig, so dass es kein psychologisches Problem mehr ist; 93% haben also einen Nutzen vom Eingriff; Zahlen von Dr. R. Wepf). Sozusagen als „Nebenprodukt“ haben Patienten, welche von Dr. Wepf aus anderen Gründen thorakal sympathektomiert wurden, beobachtet, dass das vor der Operation teils lästige Erröten im Gesicht nicht mehr oder viel weniger intensiv auftrat. Das hat Dr. Wepf dazu bewogen, bei Patienten wegen krankhaftem, im Alltag sehr störendem Erröten thorakal zu sympathektomieren. Aus der Nachkontrolle dieser Patienten stammen die oben erwähnten, von Dr. Wepf 1993 in London anlässlich von Eurosurgery 93 vorgetragenen Zahlen.

Patienteninformation transpleurale Sympathikotomie = TPN = endoskopische transpleurale Sympathektomie

Durchblutungsstörungen der Hand (M. Raynaud, Sudeck’sche Dystrophie)

Die Sympathektomie kann in ausgewählten Fällen einen günstigen Einfluss auf eine kritisch marginale Durchblutung einer Extremität haben; dieser Einfluss ist aber leider nicht von Dauer. Das gleiche gilt für hartnäckige Migrainekopfschmerzen: In der Dissertation von Dr. Enggist (Universität Zürich) fanden sich 70% gebesserte Patienten nach 2 Jahren, nur noch 25% der Patienten waren aber auch nach 5 Jahren besser in bezug auf ihre Kopfschmerzen. Bei der Sudeck’schen Dystrophie kann der Eingriff die Wende zum Guten bewirken. Gut sprechen auch chronische Schmerzzustände auf den Eingriff an.

Operationsvorgehen

Zwar kann der Eingriff an vielen Zentren thorakoskopisch gemacht werden, aber der Begründer der Methode, Dr. E. Kux in Innsbruck, und seine Schüler, Dr. R. Wittmoser in Düsseldorf sowie Dr. R. Wepf waren die einzigen, welche den Eingriff ohne Narkose mit den über 40 Jahre alten Spezialinstrumenten machten. Die Technik von Dr. E. Kux, in der Modifikation von Dr. R. Wepf, ist sehr schonend für den Patienten und die Methode hat in den Händen von Dr. Wepf zu fast keinen relevanten Komplikationen geführt. Aus diesen Gründen habe ich 1994 / 1995 / 1996 in Bern zusammen mit Dr. Wepf operiert und die Methode von ihm erlernt. 1975 hat Dr. M. Gross die erste solche Operation in der französischen Schweiz in Lausanne gemacht; auch er hat die Methode von Dr. Wepf übernommen und er hat 1993 ein Video gemacht für den Schweizerischen Chirurgenkongress. Dr. Gross hat, was die Anlage des Pneumothorax angeht, die Methode von Wepf leicht modifiziert. Vom Oktober 1994 bis Ende März 1996 operierten Dr. Wepf und ich stets im Engeriedspital zusammen und seit April 1996, als Dr. Wepf altershalber aufhörte, mache ich diese Methode in Aarau weiter. Unter Dr. Wepf habe ich in 146 Operationen den Pneumothorax mit der Saugmann - Nadel angelegt und Dr. Wepf hat mich die leichten Stellen durchtrennen lassen. Selbst habe ich den Sympathikus auf dem Köpfchen der zweiten, dritten, vierten und fünften Rippe bei 64 Eingriffen unter der Aufsicht von Dr. Wepf durchtrennt und bis jetzt habe ich 40 Eingriffe in Aarau selbst durchgeführt. Bis jetzt musste ich einmal ein Thoraxdrain für 10 Stunden einlegen; aber auch diese Patientin war weniger als 24 Stunden in der Klinik, was nach unserer gültigen Regelung als ambulante Behandlung eingestuft wird. Grundsätzlich kann die Operation in zwei Kurzhospitalisationen von jeweilen weniger als 24 Stunden durchgeführt werden.

Die Patienten müssen so abgeklärt werden, wie wenn sie eine Narkose haben müssten: Bei über 50 - jährigen sind EKG, Röntgen Thorax und je nach Vorgeschichte und Gesundheitszustand zusätzliche Untersuchungen ambulant nötig. Alle diese Untersuchungen sollen und können ambulant gemacht werden; so gibt es keine Ueberraschungen, was zum Absetzen von Operationen führen kann.

Die Patienten kommen meist morgens am Operationstag, wenn möglich an einem Montag, zu mir in die Praxis; in diesem Fall darf am Eintrittstag nach 03 Uhr nichts mehr gegessen und getrunken werden. Der Eingriff wird zwischen 08 und 11 Uhr gemacht. Eine Stunde vor dem Eingriff wird ½ - 1 Ampulle Vilan à 10 mg und Atropin 0.5 mg gemischt in einer Spritze unter die Haut subcutan gespritzt. Gleichzeitig erhalten die Patienten eine Tbl. Dormicum à 7.5 mg mit einem kleinen Schluck Wasser (bei mir in der Praxis). Eine Rasur ist nicht nötig.

Dann fahren wir zusammen in die Klinik Barmelweid oberhalb Aarau. Die Barmelweid ist ein ehemaliges Tuberkulose – Sanatorium, wo früher die gesamte Lungenchirurgie gemacht wurde, und jetzt ist es seit Jahren eine öffentliche Klinik, die unter anderem spezialisiert ist für die Abklärung und Behandlung von Lungenerkrankungen. Aus diesen Gründen gibt es einen modernen Operationssaal, wo Eingriffe wie die Entnahme von Gewebeproben aus dem Brustraum / vom Brustfell regelmässig gemacht werden. Es ergeben sich daher klare Synergien zur thorakalen Sympathektomie. Im Operationssaal wird auf der Seite, wo der Eingriff zuerst gemacht wird, am Unterarm ein Plastikkatheter (Venflon 17 g) gelegt und die Patienten werden an die Pulsoxymetrie angeschlossen. Die Patienten erhalten eine kleine Plastiksonde in die Nase, damit ihre Einatmungsluft mit Sauerstoff angereichert werden kann. Damit kann sicher gestellt werden, dass stets mehr als normal Sauerstoff im Blut ist. Dann wird 10 mg Morphium mit 0.3 mg Scopolamin = 1 ml mit 0.4 ml Ephedrin (1 Ampulle = 50 mg = 1 ml oder 1 Ampulle = 50 mg = 5 ml) in einer 2ml oder 5 ml - Spritze gemischt und davon wird je nach Wirkung die Hälfte bis das Ganze des Spritzeninhaltes intravenös (durch die Plastikkannüle) gegeben. In Rückenlage wird dann mit der Saugmann - Nadel im 4. Intercostalraum in die Pleurahöhle gestochen und mit dem Pneumothorax - Apparat werden 600 - 800 ml Luft in die Brusthöhle gepumpt. Dabei muss zweifelsfrei feststehen, dass die Luft nicht in ein Blutgefäss (Vene) gelangt; das würde zu einem Kreislaufstillstand führen. Dr. Wepf hat diese Technik mehrere tausend Male ohne solche Komplikation angewandt.

Der Patient wird dann nach adäquater Sedation (die Patienten sind schläfrig, aber weckbar und sie geben korrekt Antwort auf Fragen; je nach Schläfrigkeit der Patienten werden zusätzlich 1 - 5 mg Dormicum intravenös gegeben) umgedreht in die Bauchlage, wobei ein Rollenkissen inframammillär quer so unterlegt wird, dass die zu operierende Seite leicht, ca. 30 Grad, angehoben ist. Die Arme werden unter dem Kinn gefaltet. Auf der zu operierenden Seite wird die Schulter 90 Grad seitlich eleviert, der Ellenbogen ganz flektiert, die Hand kommt am Hals unter das Kinn zu liegen und der Kopf schaut zur zu operierenden Seite.

Nach Fassen und Hochziehen des Latissimus - Muskels wird über dem 2. oder 3. Intercostalraum dorsal eine örtliche Betäubung (Scandicain 1% mit Adrenalinzusatz) gemacht. Ein 0.8 cm langer querer Schnitt wird in die Haut an der Haargrenze der Achselhöhle gemacht. Mit einer zweiten sterilen Saugmann - Nadel wird kontrolliert, ob die Lunge an dieser Stelle weg von der Brustwand ist. Dann wird der Trocar in die Thoraxhöhle eingeschoben, wobei nach Durchdringen der Wand der Spiess entfernt wird und mit dem Taststab kontrolliert wird, ob die Lunge tatsächlich nicht mehr im Weg ist. Dabei muss mit dem Stab die harte Thoraxwand ertastet werden; die Lunge wäre weich. Der Taststab dient auch dazu, einen vollständigen Druckausgleich zwischen der Brusthöhle und dem Raumdruck zu erzielen, weil damit die Verschlussklappe des in die Brusthöhle eingeführten Arbeitsrohres geöffnet werden kann. Danach wird die Storzoptik (mit Verbindungskupplung von Olympus Lichtquelle / Fiberoptikkabel zu Storz – Optik) unter Sicht eingeführt, die Lunge wird weggedrängt, allfällige Verwachsungsstränge werden mit dem Kauter unter Sicht durchtrennt und, falls die Lunge emphysematös aufgebläht ist, werden durch den Dreiwegzugangshahn am Arbeitsrohr mit dem Pneumothoraxapparat zusätzlich genügend Luftmengen in die Brusthöhle gepumpt, um die Sicht zu optimieren (Ueberdruck in der Brusthöhle). Die Orientierungspunkte erste Rippe, A. subclavia, Vena azygos rechts, Aortenbogen links, Splanchnikus, Vagus und der über den Rippenköpfchen verlaufende Sympathikus werden identifiziert. Die Pleura parietalis wird über dem Grenzstrang auf den Rippenköpfchen II, III, IV und V mit dem Spezialkauter eröffnet; wenn das noch Schmerzreaktionen auslöst, kann an diesen Stellen eine innere örtliche Betäubung mit Scandicain 1% mit Adrenalinzusatz gespritzt werden. Danach kann der Sympathikus über den Rippenköpfchen unterfahren, leicht angehoben und mit einem durch elektrischen Strom zu Glühen gebrachten Draht durchgebrannt werden. Dabei muss darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer Verletzung eines Blutgefässes kommt; für diese Komplikation steht ein regulärer Kauter, der an einer Sauge angebracht ist, zur Verfügung. Schlimmstenfalls muss, wenn die Blutung nicht gestillt werden kann, eine Thorakotomie gemacht werden. Dr. Wepf musste nur ein Mal den Brustkasten eröffnen, um eine Blutung zu stillen. Um die Schmerzen postoperativ zu mildern, werden 20 ml Carbostesin 0.5% in die Brusthöhle gegeben. Nach Kontrolle der Nervenquerschnitte, diese sind dank der Vergrösserung der Optik klar zu erkennen, und nach Kontrolle der Hämostase wird die Luft aus der Brusthöhle unter Sicht abgesaugt, bis die Lunge wieder ganz ausgedehnt ist. Dabei wird die Optik zusammen mit dem Arbeitskanalrohr wieder herausgezogen. Der Hautschnitt wird mit 2 Nähten mit einem monofilen Faden (4-0) verschlossen, ein Schnellverbandpflaster wird angebracht und die Patienten werden von der Bauchlage auf dem Operationstisch in die Rückenlage und ins Bett gebracht.

Nach etwa 1-2 Stunden sind die Patienten „ausgeschlafen“ und sie können nachher aufstehen und essen und trinken, wenn sie gut wach sind. Dann nehme ich die Patienten wieder mit in meine Praxis, wo sie sich in einem Patientenzimmer noch ausruhen können. Damit ich die Patienten jederzeit selbst beurteilen kann, können die Patienten entweder bei mir in der Praxis oder zu Hause (in einer 1-Zimmerwohnung mit Verbindungstüre und Ueberwachung von unserer Wohnung aus) übernachten. Am anderen Tag können die Patienten selbst nach Hause fahren. Anderntags kann auch wieder geduscht werden. Die Patienten können für die Gegenseite in etwa einer Woche noch einmal kommen. Gelegentlich kommt es zu Luftaustritt aus der Lungenoberfläche, was dazu führt, dass die Lunge nicht ausgedehnt ist; dann muss noch einmal punktiert und die Luft muss abgesaugt werden oder es muss ein Drain eingelegt werden, damit so lange abgesaugt werden kann, bis das Leck an der Lungenoberfläche verklebt. In diesem Fall würden die Patienten in die Klinik Barmelweid stationär eintreten; es würde sich dabei um eine notfallmässige (ausserkantonale) Hospitalisation auf der allgemeinen Abteilung handeln, was von der allgemeinen Krankenversicherung, wie diese jedermann mit Wohnsitz in der Schweiz haben muss, gedeckt ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient stationär in das Spital aufgenommen werden muss, ist unter 1%. Sollte tatsächlich eine Eröffnung des Brustraumes (Thorakotomie) nötig werden, würde der Patient wegen der besseren Infrastruktur und Nachsorge, obwohl ich selbst diese Eingriffe sicher und kompetent machen könnte, in das Kantonsspital Aarau verlegt; die Wahrscheinlichkeit dafür ist mit weniger als 0.5% sehr gering.

Weitere mögliche Komplikationen sind eine Infektion; die Wahrscheinlichkeit eines Infektes ist bei 1%. Es könnte eine Thrombose in den Beinen und eine Lungenembolie geben; da der Eingriff nicht in Narkose, also ohne Lähmung, gemacht wird, weil die Patienten nicht länger als etwa 30 Minuten auf dem Operationstisch sind und weil sie bald nach dem Eingriff wieder herumgehen können, kann ohne zusätzliche Risikofaktoren auf eine medikamentöse Thromboseprophylaxe verzichtet werden. Die möglichen Komplikationen des Eingriffs selbst sind: Bei der Pneumothorax - Anlage kann eine Luftembolie auftreten; austretendes Blut an der Saugmann - Nadel und die fehlenden respiratorischen Schwingungen am Pneuapparat warnen davor. Das Uebersehen von Verwachsungen der Lunge mit der Brustwand kann dazu führen, dass der Trokar in die Lunge geschoben und diese verletzt wird; durch das Austasten des mit dem Trokar geplanten Zugangsweges mit einer Saugmann - Nadel und weil in der heutigen Zeit, wo die Tuberkulose sehr viel seltener ist, Verwachsungen selten sind, habe ich bei 250 Eingriffen diese Komplikation nie gesehen. Dr. Wepf hat in solchen Fällen mit wiederholten Punktionen oder der Einlage einer Pleuradrainage erfolgreich behandelt. Wenn intrathorakaler Ueberdruck gegeben werden muss, ist es wegen der Luftembolie - Gefahr bedeutungsvoll, keine Venen zu verletzen. Kleinere Gefässverletzungen lassen sich mit dem Kauter stillen, arterielle Blutungen können aber eine Thorakotomie erfordern, was Dr. Wepf einmal machen musste. In einem Fall hat Dr. Wepf den Ductus thoracicus mit dem Nerven durchtrennt, so dass Lymphflüssigkeit in die Brusthöhle austrat; mit zwei Metallclips konnte der Ductus ohne Nachteile für den Patienten verschlossen werden. Wenn auf Höhe der ersten Rippe, wenn diese irrtümlicherweise für die zweite Rippe gehalten wird, das Ganglion stellatum mit verletzt wird, tritt ein Horner - Komplex auf, was sehr störend ist (das Augenlid steht tiefer, der Augapfel scheint eingesunken, und die Pupille ist eng). Eine Möglichkeit, das zu umgehen, ist es, im Zweifelsfall an der obersten Stelle nicht zu durchtrennen; wenn danach das Handschwitzen nicht ganz weg ist, muss noch einmal operiert werden, um weiter kopfwärts von der obersten Brandstelle nochmals zu durchtrennen. Durch Respektieren des Ganglions, welches kopfwärts von der zweiten Rippe liegt, hat Dr. Wepf eine leichte Form dieser Komplikation nur zweimal gehabt, wobei sich in einem Fall alles normalisierte und in einem zweiten Fall nur die Pupille leicht enger ist auf der betroffenen Seite. Dr. Wepf musste dagegen nie nochmals operieren. Wenn ich die Wahl habe, entweder das Risiko, nochmals auf der gleichen Seite operieren zu müssen, oder das Risiko, zu hoch zu durchtrennen und möglicherweise einen Horner zu verursachen, würde ich stets in Kauf nehmen, nochmals zu operieren; bis jetzt ist das nicht geschehen.

Nicht als eigentliche Komplikationen, wohl aber als unangenehme Nebenerscheinungen sind das kompensatorische Schwitzen am Rumpf, welches fast immer eintritt, wie auch der gelegentlich beobachtete gustatorische Schweissreflex, der darin besteht, dass die Patienten beim Genuss von stark süssen oder gewürzten Speisen einen Schweissausbruch in den denervierten Bezirken, besonders an Gesicht und Hals, bekommen, aufzuzählen. Als Nachteil der Sympathikustherapie sei noch die ausgeprägte Regenerationskraft des Nerven zu erwähnen, was bei gewissen Krankheitsbildern zu Rezidiven führt, beispielsweise beim Morbus Raynaud. In solchen Fällen kann die Grenzstrangdurchtrennung wiederholt und der ursprüngliche Effekt der Mehrdurchblutung erneut erzielt werden.

Patienteninformation LUMBALE SYMPATHEKTOMIE

Grundsätzlich kann die lumbale Sympathektomie in einem Kantonsspital durchgeführt werden; im Gegensatz dazu wird die thorakale Sympathektomie (unter anderem wird dieser Eingriff gemacht, um das Schwitzen an die Hände zu unterbinden) nach der Methode von Dr. Wepf, wo die Patienten keine Intubationsnarkose brauchen, nur in Lausanne durch Dr. M. Gross und in Aarau durch mich (beide haben wir bei Dr. Wepf gelernt) gemacht. Während für die thorakale Sympathektomie somit ein gutes Argument besteht, sich auf einer Seite ambulant und zum Beispiel eine Woche später auf der anderen Seite ebenfalls ambulant in Aarau operieren zu lassen, was, da es ambulant gemacht wird, so lange keine Komplikationen auftreten, auch kostensparend ist, habe ich für die lumbale Sympathektomie keine stichhaltigen Gründe, zu sagen, die Patienten müssten in ein auf den Eingriff spezialisiertes Zentrum kommen. Umgekehrt ist es für Patienten, welche einen Zusatz zur allgemeinen Krankenversicherung haben, welcher ihnen eine Deckung für die ganze Schweiz gibt, sowie für Patienten mit Zusatzversicherung für die halbprivate oder private Abteilung für die ganze Schweiz möglich, das Spital und den behandelnden Arzt frei zu wählen.

Lumbale Sympathektomie: Technische Durchführung

In Hautfaltenrichtung etwas oberhalb des vorderen Beckenkammes im rechten und linken Unterbauch werden 12 - 14 cm lange Hautschnitte gemacht. Die Muskelschichten der Bauchdecken werden in ihren Faserverlaufsrichtungen auseinandergedrängt. Der Bauchfellsack wird abgeschoben zur Mittellinie hin und der Psoasmuskel (Filet) wird dargestellt. Auf dem Psoasmuskel zur Mittellinie hin gelangt man zur Wirbelsäulenvorderkante, wo der Grenzstrang (Sympathikus) verläuft. Rechts und links werden mit dem Bauchsack auch die Ureteren (Harnleiter = Verbindung vom Nierenbecken zur Blase) abgeschoben. Damit der tunnelartige Zugang offen bleibt, hält der Assistent zwei Winkelhaken, wovon der eine einen Fiberglaslichtleiter hat, so dass die grösste Lichtintensität in der Tiefe auf der Wirbelsäule ist. Es ist bei dem kleinen Zugang ohne diese Lichtquelle in der Tiefe der Wunde schwierig, mit der Operationslampe das Licht am Kopf des Operateurs vorbei in die Tiefe zu bekommen. Wenn die Anatomie nicht klar ist, ist es schon vorgekommen, dass ein Harnleiter fälschlicherweise herausgeschnitten wurde. Das ist keine Komplikation, sondern ein Fehler, der durch eine adäquate Technik verhinderbar ist. Dass bei der Ablösung des Bauchsackes das Bauchfell einreissen kann, ist eine harmlose Komplikation; das Loch im Bauchfell wird wieder verschlossen. Bei Zustand nach Appendektomie ist es nicht selten, dass der Bauchsack hinten verklebt ist auf der rechten Seite, was die Präparation erschwert. Auf dem Psoasmuskel verläuft der ilioinguinale Nerv, welcher die Leistenregion versorgt. Wenn dieser Nerv fälschlicherweise als Grenzstrang betrachtet und herausgeschnitten wird, kommt es zu einer Gefühlsstörung in der Leistenregion der betreffenden Seite. Vor allem aber ist das Ziel des Eingriffs, die Sympathektomie, nicht erreicht worden. Zur Mittellinie hin sind links die Körperschlagader und die Beckenarterie und rechts die Hohlvene und die Beckenvene zu beachten und zu schonen. Die einmündenden Venen rechts können technische Probleme machen, weil der Grenzstrang diese unterkreuzt. Je nach Situation muss eine solche Vene zwischen Metallclips durchtrennt werden, weil bei dem kleinen Zugang ein Knoten in der Tiefe technisch sehr mühsam ist. Wenn es zum Einreissen der Hohlvene, deren Wand nur millimeterdick ist, kommt, muss der Schnitt etwas vergrössert werden und die Vene muss genäht werden; auch für einen Gefässchirurgen eine nicht ganz einfache Aufgabe. Auf der linken Seite können kleine und kleinste Blutgefässe mit dem Elektrokauter verkocht und verschweisst werden. Bei den fragilen Venen ist das nicht unproblematisch, weil durch das Verkochen ein noch grösseres Loch bei der Einmündung in die Hohlvene entstehen kann. Der Grenzstrang oder Sympathikus selbst ist sehr unterschiedlich dick. Auf Höhe des 3., 4. und 5. Lendenwirbelkörpers findet sich meist je ein Ganglion, welches aber ebenfalls sehr unterschiedlich aussehen kann. Erschwerend kommt dazu, dass Lymphbahnen mit Lymphgefässen und Lymphknoten ebenfalls an der gleichen Stelle und parallel zum Sympathikus verlaufen. Wenn der Grenzstrang mit zwei bis drei Ganglien entfernt worden ist, können die Ganglien quer angeschnitten werden; der Querschnitt der Nervenfasern gibt vor allem in der Lupenvergrösserung ein charakteristisches Bild. Dr. Wepf hat das entfernte Grenzstranggewebe nie histologisch (unter dem Mikroskop) untersuchen lassen zur Bestätigung, dass er wirklich den Sympathikus entfernt hatte. Diese Operation kann auch endoskopisch gemacht werden, aber die begrenzt invasive offene Methode, wo beide Seiten in einer Vollnarkose in Rückenlage operiert werden in etwa 2 Stunden, hat sich bewährt. Der Zugang wird nach minutiöser Kontrolle der Blutstillung schichtweise verschlossen, die Haut wird mit einer fortlaufenden Intracutannaht adaptiert. Um nach der Operation keine Mühe zu haben mit allenfalls hartem Stuhlgang ist es gut, vor dem Eingriff 2 Liter Darmspüllösung zu trinken und so alle Schlacken loszuwerden. Am Tag nach dem Eingriff werden auf die Wunden spezielle Folienverbände geklebt, die das Duschen erlauben und welche erst nach 10 Tagen, wenn die Intracutannaht entfernt wird, wieder abgelöst werden. Das Risiko eines Wundinfektion ist weniger als 1%. Falls Füsse und Hände sympathektomiert werden sollen, wird in der gleichen Vollnarkose, in der die Beine operiert werden, die linke Thoraxseite operiert, in dem der Tubus in der Luftröhre etwas weiter über die Aufzweigung, welche nach rechts in einem kleineren Winkel abgeht, vorgeschoben wird, so dass die linke Lunge nicht mehr beatmet wird. Die rechte Seite kann drei Tage später in Lokalanästhesie gemacht werden. Die Dauer des Spitalaufenthaltes ist, ein komplikationsloser Verlauf vorausgesetzt, 4 bis 7 Tage. Mögliche Komplikationen sind, dass der Magendarmtrakt für einige Tage streikt, was eine Flüssigkeitszufuhr mit Infusionen nötig machen kann. Eine immer auftretende Spätfolge ist das kompensatorische Schwitzen; vereinfacht gesagt heisst das, dass die Gesamtschweissmenge pro 24 Stunden konstant bleibt; wenn also Hände und Füsse nicht mehr schwitzen, wird man am Körperstamm mehr schwitzen, was von einigen Patienten als sehr lästig empfunden wird. Ob man sich operieren lassen will, ist letztlich eine Ermessensfrage; sicher nimmt niemand Schaden, wenn nicht operiert wird, sicher hat jede Operation, ob klein oder gross, ihre Risiken. Wenn aber jemand sehr gestört ist wegen des Schwitzens an Füssen und / oder Händen, ist die Operation eine valable Möglichkeit, Abhilfe zu schaffen.

Zitat aus der Dissertation von U. Enggist: Schlussbetrachtung

Huber und Flora (bei beiden Spätergebnisse nach endoskopischer Denervation beim Ulcusleiden und endoskopische Denervierung bei vegetativer Dystonie) schreiben (ich zitiere): “...Eingriffe am vegetativen Nervensystem stehen selten auf einer unanfechtbaren theoretischen Grundlage. Anderseits kann, wer nur einigermassen objektiv ist und die Chirurgie des autonomen Nervensystems nicht grundsätzlich ablehnt, eindeutige Erfolge auf diesem Gebiet der physiologischen Chirurgie nicht leugnen. Daher bleibt eine mit der nötigen Selbstkritik durchgeführte Analyse der Spätergebnisse immer noch das verlässlichste Mittel, Wert oder Unwert eines Verfahrens zu beurteilen...

Wenn wir uns nochmals in kürzester Form die einzelnen Kapitel Revue passieren lassen, kommen wir auf folgende Ergebnisse:

Hyperhidrosis manuum

Sehr gutes Resultat puncto trockener Hände, der Erfolg wird aber durch das vermehrt empfundene Schwitzen an den nicht denervierten Körperstellen nach der Sympathikotomie geschmälert. Da keine effektive Alternativtherapie angeboten werden kann, ist genaustens abzuwägen zwischen Handhyperhidrose und postoperativer, kompensatorischer Körperhyperhidrose, die jedoch im allgemeinen von den Handschwitzern weniger störend empfunden wird als von den Achselschwitzern.

Hyperhidrosis axillarum

Mittelmässige Resultate, oft Rezidive; viele Patienten klagen über das kompensatorische Schwitzen an den nicht sympathektomierten Körperstellen. Das Problem der Achselhöhlenhyperhidrosis kann dadurch zu einem „transoperierten“ Problem der Körperhyperhidrosis werden. Es sollte daher bei dieser Indikationsstellung die Sympathektomie zugunsten der lokal chirurgischen Axillarhautexzision aufgegeben werden.

Hyperhidrosis manuum et axillarum

Im Prinzip gilt das gleiche wie oben. Beim kombinierten Schwitzen der Hände als auch der Achselhöhlen gibt die schwerwiegendere Hyperhidrosislokalisation die Indikationsstellung zur Sympathektomie respektive zur Achselhautexzision.

Morbus Raynaud

Gute Frühresultate (=subjektive Patientenangaben und auch objektive Messmethoden). Mittelmässige Spätresultate bei den subjektiven Patientenangaben; schlechtere Spätergebnisse durch Objektivierung mittels verschiedener Messtechniken.

Zirkulationsstörungen

Degenerative Veränderungen an den Gefässen respektive Gefässerkrankungen im Rahmen einer Systemerkrankung machen einen Sympathikotomieerfolg fraglich. Allerdings können manchmal gewisse Besserungen im subjektiven, weniger auch im objektivierbaren Bereich erzielt werden. So können in gewissen Fällen Amputationen verhindert oder wenigstens hinausgeschoben werden; Gangränbildungen können zur Abheilung oder aber zur Besserung gebracht werden.

Migräne

Mittelmässige bis gute subjektive Patientenangaben vor allem in bezug auf die Anfallshäufigkeit, weniger auf die Anfallsstärke. Die Nebenwirkungen des vermehrten Schwitzens an den nicht sympathikotomierten Körperstellen ist zu beachten.

Asthma bronchiale

Mittelmässige Resultate bei den Patientenangaben; sehr unterschiedliche objektive Lungenfunktionsresultate bei verschiedenen Autoren in der Literatur. Die konservative, medikamentöse Asthmatherapie soll an erster Stelle stehen; bei Versagen dieser Therapie kann die chirurgische Asthmatherapie in Erwägung gezogen werden.

„Magen - Darm - Syndrom“

Beim verifizierten Ulcus ist sicher die gezieltere, selektivere Magen-Vagus-Durchtrennung (=proximal selektive Vagotomie) anzustreben. Bei eher funktionellen Störungen ist nach nutzloser, konservativer Therapie eine Denervation zur Diskussion zu stellen.

Sudeck’sches Syndrom

Die eigene statistische Anzahl der Sudeck-Fälle ist sicher zu klein, um sichere Resultate der Sympathicusneurotomie angeben zu können. In der Literatur scheint die Stellung der Sympathektomie gesichert zu sein. Heilungen respektive Besserungen können jedoch oft schon mit wiederholten Sympathicusblockaden mit einem langwirksamen Anästhetikum erzielt werden; erst wenn mit dieser Therapie ein Erfolg ausbleibt, soll die operative Sympathicusausschaltung, die am schonendsten mit der endoskopisch-endothorakalen Methode (Methode Kux) gelingt, versucht werden.

Kausalgie

Statistische Anzahl der Fälle sowie die Literaturangaben ermöglichen keinen Schluss über den Wert der Sympathikotomie bei diesem Leiden zu ziehen.

[Erythrophobie: Keine Zahlen, weil Dr. Wepf erst nach Entstehen der Dissertation von Urs Enggist aus diesem Grund eine transpleurale Neurotomie machte! Vor allem in Schweden hat eine Gruppe von Chirurgen grosse Fallzahlen aufzuweisen; die Resultate dieser Gruppe sind, laut ihrer (Werbe)angaben im Internet, noch besser als die Zahlen von Dr. Wepf!]

Regeneration und Redenervation

Die Regeneration des Sympathicus wird immer wieder diskutiert, konnte aber nur durch klinische Beobachtungen gestützt werden: Rezidive können nämlich durch wiederholte anästhetische Sympaticusblockaden respektive durch Re-Sympathikotomien des regenerierten (?) Sympathicus wieder zu Verschwinden gebracht werden. Histologische Beweise für eine neuronale Regeneration des Sympathicus liegen meines Wissens nirgends vor.

Das Problem des Schwitzens an den nicht sympathikotomierten Körperstel- len (oder) Das Problem des kompensatorischen Schwitzens

Nach eigenen Patientenbefragungen in der retrospektiven Studie tritt das vermehrte Schwitzen an den nicht denervierten Körperpartien mit einer etwa halbjährigen Latenzzeit nach der Neurotomie auf. Diese Nebenwirkung geben rund 70% aller Befragten an. Ungefähr 50% der Patienten finden diese Postsympathektomie-Nebenwirkung störend. In der Literatur findet man zu diesem Problem nur sehr wenige und oft nur sehr vage Angaben. Einerseits wird ein verstärktes Schwitzen von einigen Autoren negiert, während andererseits ein Autor glaubt, dass es sich um ein Residualschwitzen handelt, das nach der Ausschaltung der Haupt-Hyperhidrosis-Stellen postoperativ vermehrt beachtet wird. Eine weitere Gruppe von Autoren spricht von einem kompensatorisch verstärkten Schwitzen an den nicht denervierten Körperstellen im Sinne einer „neu angepassten“ Thermoregulation. Eine retrospektive Patientenbefragung vermag diesen Zwiespalt nicht zu lösen; sie zeigt jedoch deutlich, dass die Patienten durch das Schwitzen an den nicht sympathikotomierten Körperstellen handicapiert sind resp. zeigt sie, dass das Hyperhidroseproblem oft nur von einer Stelle an eine andere transferiert wurde. [Eigene Bemerkung: Während bei mehr als 99% der Patienten die Gesamtschweissmenge vor und nach Sympathektomie gleich zu sein scheint (genaue Messungen sind schwierig und mir sind keine Daten bekannt), gibt es vereinzelte Fälle (< 1%), bei denen die Gesamtschweissmenge nach dem Eingriff eindeutig höher als vorher ist. Das führt zu erheblichen Problemen, weil diese Menschen sehr schnell am Rumpf (Rücken) nass werden und in der kalten Jahreszeit dann frieren. Dieses Phänomen ist oft bleibend, also irreversibel; ich kenne eine solche Patientin, welche 1995 in Bern noch von Dr. Wepf operiert wurde.] Diese Nebenwirkung gilt als unangenehmster Postsympathikotomieeffekt und sollte daher den Operateur veranlassen, die Sympathektomie nur mit strengster Indikationsstellung durchzuführen.

Das gustatorische Schwitzen

Es handelt sich dabei um eine wenig gravierende Nebenwirkung nach der Sympathikotomie. Beim Essen von scharfen, sauren oder süssen Speisen kann es zu einem leichteren Schwitzen kommen, das aber praktisch nie als störend empfunden wird.

Schlusswort

Da die endoskopische, transthorakale Denervation eine - bei subtiler Operationstechnik - risikoarme und wahrscheinlich die schonendste Sympathikoto- resp. Vagotomie-Operationstechnik ist, wird die Gefahr für den Operateur gross, die Indikationsstellung für den Denervationseingriff zu „large“ anzuwenden.

Um eine gezielte Indikationsstellung treffen zu können, ist es notwendig, dass der Operateur genaustens sowohl über Erfolg und Misserfolg seiner Technik als auch über die möglichen Komplikationen und über die postoperativen Nebenwirkungen genaustens Bescheid weiss.

Ich hoffe meine Arbeit hat in dieser Richtung einen weiteren Beitrag über die Chirurgie des vegetativen Nervensystems leisten können.

KOSTEN

SCHWEIZ: Auf Grund des seit dem 1.1.1996 gültigen neuen Krankenversicherungsgesetzes ist die thorakale Sympathektomie für krankhaftes überschiessendes Schwitzen an die Hände oder an den Kopf und für das krankhafte Erröten keine kassenpflichtige Leistung, aber die Kosten müssen IN DER SCHWEIZ seit einem Jahr wegen bereits erfolgter Gerichtsurteile grundsätzlich übernommen werden; ein Gesuch wird von mir gemacht und durch den Patienten der Kasse gestellt; nach positiver Antwort der Kasse kann der Eingriff durchgeführt werden.

DEUTSCHLAND: In Deutschland werden die Kosten für den Eingriff grundsätzlich NICHT von den Krankenkassen übernommen. Im Falle von Komplikationen, welche eine Notfallhospitalisation nötig machen, sind die Kosten auf der Allgemeinen Abteilung eines ÖFFENTLICHEN Krankenhauses in der Schweiz auch für Deutsche Staatsangehörige dank eines bilateralen Abkommens gedeckt.

Wenn die Anreise zu weit ist, um zwei mal zu mir zu fahren, kann die Anreise an einem Sonntag erfolgen; die erste Seite wird dann am Montag operiert, die zweite Seite am Donnerstag; der Patient kann am Freitag die Rückreise antreten. Ich kann 5 Tage Vollpension bei mir mit Operation pauschal für 3‘900 EURO anbieten. Vorauszahlung von 2'600 EURO ist erforderlich.

Wenn der Eingriff wie bei Schweizern jeweilen am Montag durchgeführt werden kann (der Patient kann am Dienstag jeweilen nach Hause), belaufen sich die Gesamtkosten pauschal auf 3'300 EURO. Vorauszahlung von 2'100 EURO ist erforderlich.

Dr. med. habil. Peter Schmid

Spezialarzt FMH für Chirurgie

Ziegelrain 18

5000 Aarau mailto:ps-vascular@gmx.ch für zusätzliche Fragen

Tel. 062 824 02 42

Fax 062 824 02 27

ps-vascular@gmx.ch

CURRICULUM VITAE

Name: Schmid

Vorname: Peter

Geburtsdatum: 9.5.51

Bürgerort: Schlattingen/TG

Schulen

Primar- und Sekundarschule in Weinfelden

Kantonsschule in Frauenfeld

Medizinstudium in Bern und Zürich

Staatsexamen 1977 in Zürich

Chirurgische Ausbildung

1.10.77 - 30.09.78 Kantonsspital Winterthur, PD Dr U.G Middendorp, Dr. A. Marty

1.10.78 - 31.03.79 Viszeralchirurgie Inselspital Bern, Prof. R. Berchtold, Prof. P. Aeberhard

1.04.79 - 31.12.79 Kantonsspital Winterthur, PD Dr U.G Middendorp, Dr. A. Marty

1.01.80 - 31.03.82 Marshall University School of Medicine, Huntington WVa, Prof. G.J. Hill (Basisspital: Veterans Admini- stration Hospital; zusätzliche Spitäler: Cabell Huntington Hospital (Stadtspital) und St. Mary's Hospital (Privatspital)

1.04.82 - 31.03.83 Kantonsspital Bruderholz, Prof. P.Waibel

1.04.83 – 31.12.84 Chirurgieausbildungsprogramm (Abschluss) St. Joseph's Hospital, Milwaukee Wl, Prof. K. Sauter (Basisspital); Milwaukee Children's Hospital, Medical College of Wisconsin, Milwaukee Wl, Prof. R. Cohen; Maryland Institute of Emergency Medical Services System, Shock Trauma Unit, University of Maryland, Baltimore; Prof. D. Gens, A. Burgess, A. Poka.

1.01.85 - 31.12.90 Kantonsspital Bruderholz, Oberarzt Allgemein- und Gefässchirurgie, Prof. P. Waibel

1.01.91- 31.03.92 Abteilungsleiter für Chirurgische Intensivtherapie, Medizinische Akademie, Magdeburg (Leiter der Klinik für Chirurgie: Prof. P. Heinrich)

1.04.92 - 31.08.92 Fellowship Arizona Heart Institute, Phoenix AZ

1.10.92 - 31.07.97 Belegarzt Klinik im Schachen, Aarau; Schwerpunkt endovaskuläre und konventionelle Gefässchirurgie.

Ab 1.8.1997 Privatpraxis; Abklärungen bei Gefässpatienten. Operative Tätigkeit: Thorakale Sympathektomien: Klinik Barmelweid, als Gastarzt, seit 1.1.1998. Gefässoperationen: Klinik im Schachen (Gastarzt).

Abschlüsse

Staatsexamen Universität Zürich 1977

Dissertation Universität Zürich 1980

Advanced Trauma Life Support Course Medical College of Wisconsin 1983

Staatsexamen U.S.A. / Praxisbewilligung Wisconsin 1984

Spezialarzt FMH für Chirurgie 1984

Schriftliche Facharztprüfung U.S.A. (Qualifying Examination) 1986

Mündliche Facharztprüfung U.S.A. (Certifying Examination) 1988

Diplomate of the American Board of Surgery 1988, General and Vascular Surgery

Fellow of the American College of Surgeons 1991

Habilitation / Lehrbefugnis 23.10.1991 (Medizinische Akademie Magdeburg)

Iliac Stent Training Program Humana Hospital - Phoenix 1992

Diplom Schwerpunkt Gefässchirurgie (in der Schweiz neu geschaffener Untertitel; Facharzt FMH Chirurgie, speziell Gefässchirurgie)

Mitgliedschaften

Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie

European Society of Vascular Surgery

Fellowship American College of Surgeons

International Society for Endovascular Surgery

Arbeiten

Palliative oder radikale Chirurgie beim pankreatikoduodenalen Karzinom? P. Schmid. Helv chir Acta 46, 819‑821 (1979).

Dissertation Uni Zürich 1980: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Case report and review of the literature.

Gastrografin Enema and Glucagon: A New Approach to Pseudo - Obstruction with Massive Cecal Dilatation. P. Schmid. Curr. Surgery, Juli/August, 289‑293 (1981).

Karotisendarteriektomie unter Regionalanästhesie: Differenzierte Shunt - Indikation. P. Schmid. Helv chir Acta 49, 611‑613 (1982).

Totale parenterale Ernährung (TPE) in kleinen Spitälern: Mischbeutelsystem ohne Laminarflow. P. Schmid. Helv chir Acta 53, 695‑698 (1986).

Schneller Volumenersatz bei Hypovolämie: Einfluss von Infusionslösungsbehältern, Infusionsleitungsschläuchen und Kathetern. S. Burger, P. Schmid. Helv chir Acta 54, 193‑199 (1987).

Lokalisation und Art des venösen Zuganges im hypovolämen Schock. P. Schmid. Helv chir Acta 54, 673‑678 (1987).

Abrupter Unterbruch der Zufuhr ohne Hypoglykämie bei kontinuierlicher und intermittierender totaler parenteraler Ernährung mit Glukose und Fett als Kalorienträger. P. Schmid. Helv chir Acta 55, 89‑94 (1988).

All‑in‑one versus component system for TPN: Comparison of costs. P. Schmid. Nutrition in Clinical Practice 4, 31‑32 (1989).

Rupturiertes Aneurysma des Omentum maius bei fibromuskulärer Dysplasie. M. Aschwanden und P. Schmid. VASA 18, 157‑161 (1989).

Obstruktionsileus durch Pilze. J. Tschudi, P. Schmid. Schweiz. med. Wschr. 119, 391‑393 (1989).

Antibiotikaprophylaxe vor Appendektomie: Prospektive, randomisierte Doppelblindstudie. P. Schmid. Colo‑Proctology 12, 10‑12 (1990).

Kompatibilität beim Einsatz von Mischinfusionen zur totalen parenteralen Nutrition. P. Schmid. Symposium Sofia Juni 1991.

Totale parenterale Nutrition: Indikationen, praktische Durchführung, Langzeitverläufe, Komplikationen. P. Schmid. Verlag Hans Huber, Bern, 1991.

Liste der Vorträge

Schweizerischer Unionskongress der Chirurgischen Fachgesellschaften, Lugano, 1978: Palliative oder radikale Chirurgie beim pankreatiko‑duodenalen Karzinom?

Chirurgisch ‑ Gastroenterologische Konferenz der Universität Bern, 1981: Gastrografin ‑ Einlauf und Glukagon: Ein neuer Weg, um die Pseudoobstruktion des Kolons konservativ zu behandeln.

Schweizerischer Unionskongress der Chirurgischen Fachgesellschaften, Luzern, 1982: Karotisendarteriektomie unter Regionalanästhesie: Differenzierte Shuntindikation.

Schweizerischer Unionskongress der Chirurgischen Fachgesellschaften, Luzern, 1986: Totale parenterale Ernährung in kleinen Spitälern: Mischbeutelsystem ohne Laminarflow.

Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Enterale und Parenterale Ernährung, Bellinzona, 1986: Auf Einladung der Gesellschaft Podiumsgesprächsreferent über Mischbeutelsysteme.

Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie, Luzern, 1988: Abrupter Unterbruch der Zufuhr ohne Hypoglykämie bei kontinuierlicher und intermittierender totaler parenteraler Ernährung mit Glukose und Fett als Kalorienträger.

Mediterraner Chemotherapiekongress, Mai 1990, Barcelona: Antibiotic prophylaxis in appendicectomies: Is it worth it?

Vortrag über Totale Parenterale Nutrition, auf Einladung der Aerztegesellschaft des Kantons Baselland, Bruderholz, 1990.

Vortrag über TPN ‑ Mischbeutelsystem für das Kreiskrankenhaus, auf Einladung des Kreiskrankenhauses Freiberg in Sachsen, März 1991.

Anästhesie ‑ Tage Sachsen ‑ Anhalt, Mai 1991, Magdeburg: Fehler und Gefahren bei langfristiger TPN.

Vortrag über Parenterale Ernährung: Wieviel wovon? Anästhesie - Weiterbildung Med. Akademie Magdeburg, Mai 1991.

Schweizerischer Chirurgenkongress, Juni 1991, Lugano: Venöser Zugang: Seldinger ‑ versus Katheter ‑ durch ‑ Nadel ‑ Technik.

Zwei Gastvorlesungen über Endovaskuläre Chirurgie am jährlich stattfindenden Symposium über Chirurgie im Dezember 1994 in Abu Dhabi / Chairman Symposium für Gefässchirurgie.

Schweizerischer Unionskongress der Chirurgischen Fachgesellschaften, Lausanne, 2002: Thorakale Sympathektomie: Technik und Resultate.

Operationen Ausbildung KSB M.A.M. K I S Praxis KumuIativ

Peter Schmid 10.77- 1.85- 1.91 - 1.10.92- ab 1.10.77-

9.5.1951 12.84 12.90 31.3.92 31.7.97 1.8.98 30.6.03

Während der Ausbildung sind nur diejenigen Eingriffe gelistet, die ich als Operateur unter Aufsicht machte; Assistenzen sind nicht gelistet.

Ab 1.1.85 sind diejenigen Eingriffe gelistet, die ich in eigener Verantwortung machte, nicht aber Assistenzen bei Professor Waibel.

Vom 1.1.91 bis am 31.3.93 habe ich als Abteilungsleiter für Chirurgische Intensivtherapie an der Medizinischen Akademie Magdeburg in besonderen Fällen operiert.

Vom 1.4.93 bis am 13.8.1993 habe ich am Arizona Heart Institute ein Fellowship in Endovaskulärer Chirurgie gemacht und Dilatationen und Stents eingesetzt (Praxisbewilligung für Arizona).

Vom 1.10.1993 bis am 31.7.1997 bin ich als Belegarzt an der Klinik im Schachen tätig gewesen; neben der Mithilfe beim Aufbau der Herzchirurgie habe ich vor allem endovaskuläre und konventionelle Gefässchirurgie gemacht sowie in meiner Praxis ein Gefässlabor mit Laufband, Photoplethysmographie, Pneumoplethysmographie und Farbduplex aufgebaut, welches ich betreibe. In der Klinik betreue ich meine Gefässpatienten, wenn sie zusatzversichert sind, und ich mache Konsilien.

Kopf und Hals
	38	12	33	8			91

Parotidektomie	5	3	3	0			11
Radikale Halsausräumung	2	1	1	0			4
Mandibularesektionen	2	0	0	0			2
Tracheostomien	14	6	27	7			54
Andere Operationen	15	2	2	1			20

Mamma
	111	50	9	10			180

Biopsie	56	11	0	4			71
Einfache Mastektomie	12	8	0	1			21
Modifizierte radikale Mastektomie	33	14	5	1			53
Radikale Mastektomie	3	0	0	0			3
Lumpektomie und Axillaausräum.	3	8	0	3			14
Axillaausräumung	2	5	3	0			10
Andere Operationen	2	4	1	1			8

Verdauungstrakt
	218	278	32	29			557

Oesophagektomie	3	1	0	0			4
Antirefluxoperationen	9	1	0	1			11
Andere Oesophaguseingriffe	1	0	3	0			4
Magenbypass bei Adipositas	2	0	0	0			2
Gastrostomie	8	4	3	2			17
Magenresektion partiell	16	21	3	0			40
Magenresektion total	6	3	0	0			9
Vagotomie trunkal	4	1	0	0			5
Vagotomie proximal selektiv	2	2	0	0			4
Andere Magenoperationen	13	5	1	2			21
Adhäsiolyse	13	31	0	5			49
Dünndarmresektionen	11	28	4	2			45
lleostomie	2	4	1	0			7
Andere Dünndarmeingriffe	3	5	0	1			9
Colostomie	11	7	1	0			19
Colostomieverschluss	9	16	1	0			26
Colonresektion partiell	50	87	11	5			153
Coloproktektomie	3	4	1	2			10
Abdominoperineale Resektion	3	5	1	0			9
Andere Coloneingriffe	4	3	0	1			8
Hämorrhoidektomie	14	13	0	4			31
Sphinkterspaltung	13	2	0	0			15
Anorektalabszessdrainage einfach	5	6	0	2			13
Anorektalabszessdrainage komplex	3	6	0	1			10
Anale Fistulektomie	5	6	0	1			12
Analprolapsoperation	1	3	0	0			4
Gummibandlig. fur Hamorrhoiden	1	0	0	0			1
Exzision thrombos. Hamorrhoiden	3	0	0	0			3
Andere proktologische Eingriffe	0	14	2	0			16

Abdomen
	319	264	36	30	2		651

Leberresektionen	1	1	1	0			3
Cholecystostomie	1	2	1	0			4
Cholecystektomie mit Roe	81	55	5	2			143
Cholecystektomie ohne Roe	43	33	3	0			79
Choledochusrevisionen	17	15	4	0			36
Choledochoduodenostomie	2	0	0	0			2
Biliodigestive Anastomose Roux - Y	7	8	3	0			18
Papillenplastik	3	3	0	0			6
Pankreasabszessdrainage	2	1	4	6			13
Whipple/Teilresektionen	1	4	0	0			5
Totale Pankreatektomie	2	3	0	0			5
Pankreaspseudozystendrainage	2	4	0	1			7
Andere Eingriffe am Pankreas	0	2	6	0			8
Splenektomie für Erkrankungen	1	5	1	1			8
Splenektomie für staging lap.	1	1	0	0			2
Inguinalhernienoperationen	122	89	7	13	2		233
Narbenhernienoperation	8	17	0	3			28
Andere Hernienoperationen	25	21	1	4			51

Konventionelle Gefässchirurgie
	236	341	122	278	141		1118

Abdominale Aortenaneurysmen	15	21	14	10	11		71
Suprarenales Aneurysma	1	0	0	0	0		1
Andere Aneurysmen	3	12	0	2	1		18
Karotisendarterektomie	28	7	12	10	31		88
Operation bei Brachialisverschluss	1	2	6	2	3		14
Bypass Beckenachsen bei PAVK	16	3	0	1	8		28
Beckenstrombahnverschluss TEA	0	42	11	12	8		73
Femorale/Popliteale/Tibiale Verschl.	11	37	13	11	7		79
TEA Femoralis superficialis	0	4	5	2	2		13
Mesenterialarterienverschluss	1	3	0	0	0		4
Nierenarterienstenose	1	2	0	1	1		5
Extraanatomische Bypassoperationen	2	11	9	3	5		30
Entrapment popliteal	0	0	0	1	1		2
Shunt / Graft - Ausbau	0	1	0	3	4		8
Portocavalshunt	1	0	0	0	0		1
Palma - Shunt	0	1	0	1	0		2
Varizen	36	23	6	49	17		131
Cavaligatur	1	0	0	0	0		1
Cavafilter	2	9	7	5	3		26
AV Shunt	4	8	16	37	19		84
Port a cath	4	7	5	0	0		16
Venenentnahme bei AKB	36	0	0	100	3		139
Sympathektomie lumbal	17	26	1	2	0		46
Sympathektomie thorakal	0	5	1	0	0		6
Beinamputationen OS	33	22	6	1	2		64
Beinamputationen US	0	26	1	1	1		29
Vorfussamputationen	0	20	0	8	3		31
Zehenamputationen	0	35	1	9	4		49
Fingeramputationen	23	5	0	1	1		30
Fasziotomie	0	9	8	6	6		29

Endokrine Operationen
	25	13	7	10	9		64

Thyreoidektomie partiell	16	7	1	1			25
Thyreoidektomie total	8	5	6	4	5		28
Parathyreoidektomie	1	0	0	5	4		10
Adrenalektomie	0	1	0	0			1

Endoskopien
	155	66	17	11			249

Laryngoskopie	5	2	0	0			7
Bronchoskopie	24	8	12	4			48
Mediastinoskopie	6	7	0	0			13
Oesophagoskopie	1	1	0	0			2
Gastroskopie	11	0	0	0			11
Oesophagogastroduodenoskopie	59	7	0	0			66
Laparoskopie	1	11	0	0			12
Sigmoidoskopie	24	27	5	7			63
Colonoskopie	2	0	0	0			2
Choledochoskopie	5	3	0	0			8
Cystoskopie	10	0	0	0			10
Andere Endoskopien	7	0	0	0			7

Handchirurgie
	27	39	7	7			80

Weichteilverletzungen/Graft	9	8	3	4			24
Sehnennaht	14	27	4	2			47
Nervennaht	3	3	0	1			7
Amputation	1	1	0	0			2

Thoraxchirurgie
	33	64	4	148	76		325

Zwerchfellhernie	1	2	0	0			3
Mediastinaltumoren	4	3	0	0			7
Pneumonektomie	2	9	1	0			12
Lobektomie	5	18	2	0			25
Wedgeresektionen	11	19	0	0			30
Costoclavikularsyndrom	5	3	0	1			9
Skalenusbiopsie	1	2	1	0			4
Probethorakotomie / Clagett - Fenster	0	8	0	1			9
Retroperit. (thorako)abd. WS - Zugänge	4	0	0	6			10
Pneuanlage / Assistenz Dr. Wepf				49			49
Thorakale Sympathektomie Bern				64			64
Thorakale Sympathektomie n. Wepf				27	76		103

Kinderchirurgie
	46	2		1			49

Hernienoperationen inguinal	28			1			29
Gaumenspaltenanomalie	1						1
Thyreoglossuszystenexzision	1						1
Trichterbrustoperation	1						1
Tracheoösophageale Fistelkorrektur	1						1
Intestinalatresiekorrektur	1						1
Pylorusstenosen	5						5
Operationen bei Hirschsprung	2						2
Omphalozelenkorrektur	1						1
Orchiopexie	4	1					5
Andere Eingriffe in der Kinderchir.	1	1					2

Urologische Operationen
	41	49	5	4			99

Prostatabiopsie	1	0					1
Prostatektomie offen	5	0					5
Circumzision	4	8					12
Cystostomie	0	4					4
Cystektomie	2	2					4
Nephrektomie	8	5	1	1			15
Ureterolithotomie	3	3	0	0			6
Pyelotomie	2	2	0	0			4
Orchiektomie	5	19	3	0			27
lleumblase	2	1	0	0			3
Andere urologische Operationen	9	5	1	3			18

Gynäkologie
	80	22	5				107

Curettage	19	0	0				19
Hysterektomien	47	5	4				56
Salpingooophorektomien	12	12	1				25
Andere gynäkologische Eingriffe	2	5	0				7

Plastische Chirurgie
	47	17	3	5			72

Narbenrevisionen	1	7	3	3			14
Thiersch bei Verbrennungen	9	0	0	1			10
Hauttransplantate	26	10	0	1			37
Haut/Muskeltransfer	11	0	0	0			11

Anästhesie
	200	229	444	168	28		1069

Intubationen	86	23	39	12			160
Inhalationsnarkose	70	7	1	0			78
Regionalanästhesie	44	97	19	56	24		240
IV - Anästhesie	0	102	385	100(>)	4		591

Trauma und Notfalleingriffe
	192	208	60	18	2		478

Subduralhamatomdrainage	2	0	0	0			2
Oesophagusperforationen	4	0	1	0			5
Magenperforationen	9	8	5	1			23
Magenblutung	6	9	1	4			20
Duodenalperforationen	5	6	1	0			12
Dünndarmperforationen	3	2	0	0			5
Colonperforationen	3	12	2	3			20
Explorationslaparotomie	39	12	17	3			71
Explorationslap./Appendektomie	101	68	9	1			179
Splenektomie	2	3	5	1			11
Milzrissversorgung	0	2	3	0			5
Leberrissversorgung	1	3	2	0			6
Pankreasverletzung	1	1	0	0			2
Blasenverletzung	2	2	0	0			4
Versorgung grosser Weichteilwunden	14	18	14	3			49
Ligamentnähte (OSG etc.)	0	62	0	2			64

Frakturen
	281	699	54	44	2		1080

Konservative Frakturbehandlung (nur
bis 31.12.84 nachgeführt)	110	0	0	0			110
Operative Frakturtherapie (-31.12.84)	51	0	0	0			51
Operative Frakturbehandlung ab 1.1.85	0	0	0	0			0
Fixateur externe	0	46	1	0			47
Humerus	0	21	1	0			22
Radius/Ulna	0	29	0	2			31
Radiusköpfchen	0	11	0	0			11
Hand/Metacarpalia/Metatarsalia	0	48	0	3			51
Olecranon	0	9	0	0			9
AC-Luxation	0	17	1	0			18
Femur	0	41	2	1			44
Patella	0	7	0	0			7
Tibia	0	39	1	0			40
Malleolarfrakturen	0	149	2	0			151
Calcaneus	0	4	0	0			4
Schenkelhalsfrakturen	0	59	0	0			59
Hüftprothesen	0	96	0	0			96
Beckenfrakturen	0	13	0	0			13
Sternoclav. Luxation mit Dyspnoe	0	0	0	1			1
Ureterverletzung	1	2	1	0			4
Rupturierte Aneurysmen	1	9	3	3	2		18
Viszerale Gefässverletzungen	13	3	2	1			19
Verletzungen peripherer Gefässe	1	7	9	3			20
Embolektomie	1	37	26	3			67
Perikardtamponaden	1	0	0	0			1
Ventrikelverletzung	1	0	0	0			1
Leber-/V. cava/Milzverletzung	1	2	0	0			3
Leber-/V. cavaverletzung	1	0	0	0			1
Andere, nicht kategorisierte OP	99	50	5	27			181

Endovaskuläre Chirurgie
		9	4	87	88	56	244
						(in Phoenix)
Ballondilatation, PAVK II, Becken		9	4	10	14	38	75
davon mit Stent				3	8	11	22
Rekanalisation FS PAVK II				2	0	7	9
Dilatation Dialyse - Shunt				13	12		25
Dilatation Nierenarterien				8	6		14
davon mit Stent				5	0		5
Ballondilatation PAVK IV OS-Etage				12	11		23
Ballondilatation PAVK IV US-Etage				17	16		33
Lokale Lyse PAVK IV				11	7		18
Lokale Lyse Phlegmasia coerulea				2	1		3
Cava - Stenting				1	0		1
Covered Stent - Grafts				2	13		15
Endoluminale Y - Prothese bei AAA				1	0		1



TOTAL GROSSE EINGRIFFE	2049	2362	842	858	346	56	6513

In dieser Statistik ist, im Gegensatz zur Veska - Statistik, nur der jeweilen grössere Eingriff gelistet, wenn bei einem Patienten gleichzeitig mehrere Operationen gemacht wurden.

Beispiel: Ein Patient mit gestautem Choledochus bei im Pankreaskopf mündendem Zystikus und verschlossenem Duktus pankreatikus (ERCP) wegen verschwartetem und verkalktem Pankreaskopf bei chronischer Pankreatitis wird, weil eine Resektion wegen möglicher Pfortaderverletzung zu riskant ist, mit einer Cholezystektomie, einer Hepatikojejunostomie mit Roux - Y und einer modifizierten Operation nach Puestow (Anastomosierung des längs eröffneten Duktus pankreatikus an eine Roux - Schlinge) saniert. Gelistet sind diese Eingriffe unter "Andere Eingriffe am Pankreas", gezählt wird nur ein Fall.


Kleine Eingriffe


Haut Naevi, kleine Tumoren)	144	21	9	2	3	179
Subkutane Tumore, Zysten, Fremdkorper	102	123	3	17	7	252
Kleine Wunden, Hauttransplantate	30	34	2	1	0	67
Schrittmacher transvenös	6	47	4	4	0	61
Peritoneovenoser Shunt	3	17	0	1	0	21
Metallentfernungen	3	89	1	0	0	93
Inzision und Drainage	68	70	8	8	0	154
Thoraxdrainagen	36	23	43	2	0	104
Zentralvenenkatheter	1087	367	515	19	12	2000
Arterienkatheter	749	83	46	9	11	898
Swan - Katheter	183	6	7	3	0	199
Angiografien lumbal	11	36	0	0	0	47
Angiografien retrograd	27	0	9	16	23	75
Andere	209	37	91	2	3	342

TOTAL KLEINE EINGRIFFE	2658	953	738	84	59	4492